Agende sua avaliação

P or gentileza, só preencha os campos abaixo se for o responsável pelo paciente, caso o paciente não tenha autonomia. Este questionário tem por finalidade conhecer o paciente que nos procura e, assim, propôr o melhor programa de reabilitação durante a consulta. É importante que sejam fornecidas todas as informações solicitadas para uma avaliação adequada.

1. Informações gerais


MasculinoFeminino


SimNão


InternetFolhetoIndicação de amigoIndicação médica/FisioterapeutaOutro

2. Informações complementares

Informe qualquer diagnóstico que você já tenha recebido em atendimentos anteriores.


SimNão


SimNão


SimNão

3. Reabilitação Neurológica

Qual o diagnóstico indicado pelo médico?

Acidente vascular cerebral hemorrágico / Aneurisma / IsquêmicoAnóxia / Hipóxia cerebralAtaxias (dificuldade de coordenação motora e do equilíbrio)Doença de Parkinson / Parkinsonismo / AlzheimerEsclerose múltiplaMiopatias / Distrofias muscularesNeuropatias periféricasParalisia cerebralTraumatismo crânio-encefálicoTumor cerebral já operadoDoença do Neurônio Motor / Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA)Sequela de Poliomelite e Síndrome pós-poliomeliteOutro


SimNão


SimNão


SimNão


SimNão


SimNão


SimNão

4. Função motora

Marque uma das opções abaixo

Força muscular normalApresenta dificuldades de movimentar um lado do corpo (braço e/ou perna)Apresenta dificuldades de movimentar as duas pernas e/ou os dois braçosApresenta alterações da coordenação motora e do equilíbrio

5. Comunicação

Marque uma das opções abaixo

Comunica-se através da fala sem dificuldadesComunica-se através da fala com dificuldadesNão se comunicaComunica-se através de gestos

6. Comportamento

Marque uma das opções abaixo

Ausência de alterações de comportamentoApáticoAgitadoAgressivo

7. Autocuidado (banho, higiene pessoal, alimentação)

Marque uma das opções abaixo

IndependenteNecessita de auxíliosNão realiza nenhuma atividade sem auxílio

8. Locomoção

Marque uma das opções abaixo

Locomove-se sem auxílioNecessita de ajuda de outra pessoa para locomoçãoLocomove-se com auxílio de bengala ou andadorUsa cadeira de rodasRestrito ao leito

9. Assinale os serviços que deseja realizar

Fisioterapia Aquática

Número de vezes na semana desejado

12345

Número de horas diárias desejadas

123

Fisioterapia Motora

Número de vezes na semana desejado

12345

Número de horas diárias desejadas

123

Fisioterapia Respiratória

Número de vezes na semana desejado

12345

Número de horas diárias desejadas

123

Terapia Ocupacional

Número de vezes na semana desejado

12345

Número de horas diárias desejadas

123

Fonoaudiologia

Número de vezes na semana desejado

12345

Número de horas diárias desejadas

123

Psicologia

Número de vezes na semana desejado

12

Número de horas diárias desejadas

12

Nutrição

Número de vezes na semana desejado

12

Watsu

Número de vezes na semana desejado

12345

Número de horas diárias desejadas

123

Acupuntura e/ou outras técnicas em cuidados integrativos

Número de vezes na semana desejado

12345

Número de horas diárias desejadas

123

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